Minggu, 08 September 2019

Contoh FORM ( A - B - C - D - E - F ) PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTANIAN Oleh Darwin Rauf, S.ST



Form A


LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN KUNJUNGAN TATAP MUKA PADA PETANI PERORANGAN

Penyuluh Pertanian :
Nama dan NIP                       : Darwin Rauf, S.ST / 19670821 198903 1 019
Pangkat /golongan                 : Penata Tkt.I. /  IIId
Jabatan                                   : Penyuluh Pertanian Muda
Unit Kerja                              : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Dasar Pelaksanaan                 : RKTP Tahun 2019
Nama Kegiatan                      : Memberikan Penyuluhan tentang cara pengobatan penyakit
                                                  Scabies pada ternak  kambing
Tujuan  Kegiatan                   : Agar Petani dapat memahami cara pengobatan penyakit Scabies
                                                 pada Ternak kambing                                                                                                   
Pelaksanaan Kegiatan         :
Waktu Pelaksanaan                : Hari Kamis, 1 Agustus 2019
Tempat / Lokasi                     : Kelurahan Akelamo, Kecamatan Oba Tengah
Peserta / Petani                       : Bapak Naser
Hasil Pekerjaan                      : Petani dapat melaksanakan pengobatan penyakit Scabies
                                                  pada ternak kambing
                                                              
                                                                                                                                       Akelamo, 01 Agustus 2019
                                                                                                                                                  Pelaksana
                   Petani  Yang di Kunjungi                                                                                Penyuluh Pertanian



                                   Naser        .                                                                                          Darwin Rauf, S.ST
                                                                                                                                        NIP. 19670821 198903 1 0 10


                                                                                            Mengetahui
                                                                                       Kepala UPTD BP3


                                                                                      Rizqawati Hasan, S.Pt
                                                                                NIP.1978 0501 200312 2 010




Form A


LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN KUNJUNGAN TATAP MUKA PADA KELOMPOK TANI
Penyuluh Pertanian :
Nama dan NIP                       : Darwin Rauf, S.ST / 19670821 198903 1 019
Pangkat /golongan                 : Penata Tkt.I. /  IIId
Jabatan                                   : Penyuluh Pertanian Muda
Unit Kerja                              : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Dasar Pelaksanaan                 : RKTP Tahun 2019
Nama Kegiatan                      : Memberikan Penyuluhan tentang cara pengobatan penyakit
                                                 kembung perut pada Ternak kambing
Tujuan  Kegiatan                   : Agar Petani dapat memahami cara pengobatan penyakit   
                                                 kembung perut pada Ternak kambing                                                                                                          
Pelaksanaan Kegiatan         :
Waktu Pelaksanaan                : Hari Kamis, 1 Agustus 2019
Tempat / Lokasi                     : Kelurahan Akelamo, Kecamatan Oba Tengah
Peserta / Petani                      : Kelompok Tani Sarimalaha
Hasil Pekerjaan                     : Petani dapat melaksanakan pengobatan penyakit kembung
                                                 perut pada Ternak kambing    

                                            
                                                                                                             Akelamo, 01 Agustus 2019
                                                                                                                          Pelaksana
                           Yang di Kunjungi                                                     Penyuluh Pertanian Lapangan
                    Kelompok Tani Sarimalaha
                                    Ketua


                           HI. Muhammad       .                                                           Darwin Rauf, S.ST
                                                                                                                NIP. 19670821 198903 1 0 10


                                                                                  Mengetahui
                                                                            Kepala UPTD BP3


                                                                          Rizqawati Hasan, S.Pt
                                                                     NIP.1978 0501 200312 2 010




Form A


LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN MENYUSUN MATERI PENYULUHAN DALAM BENTUK
( FOLDER, LIEFLET, BROSUR, FOSTER, BUKLET, KARTU LIPAT, PETA SENGKAP, POWER POIN )

Penyuluh Pertanian :
Nama dan NIP                       : Darwin Rauf, S.ST / 19670821 198903 1 019
Pangkat /golongan                 : Penata Tkt.I. /  IIId
Jabatan                                   : Penyuluh Pertanian Muda
Unit Kerja                              : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Dasar Pelaksanaan                 : RKTP Tahun 2019
Nama Kegiatan                      : Memberikan Penyuluhan/Penyebaran/Informasi tentang cara
                                                   ....................................Dalam bentuk.....................................
Tujuan  Kegiatan   : Agar Petani dapat memahami / mengetahui cara .......................

Pelaksanaan Kegiatan         :
Waktu Pelaksanaan                : ......................................................................................
Tempat / Lokasi                     : ......................................................................................
Peserta / Petani                      : ......................................................................................
Hasil Pekerjaan                      : Terlampir

                                                              
                                                                                                                      Akelamo, 01 Agustus 2019

                              Mengetahui                                                                                   Pelaksana
                      Kepala UPTD BP3                                                                        Penyuluh Pertanian



.                   Rizqawati Hasan, S.Pt                                                                      Darwin Rauf, S.ST
             NIP. 1978 0501 200312 2 010                                                            NIP. 19670821 198903 1 0 10






Form B



SURAT – KETERANGAN

Panitia penyelenggara dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama                                                   : Darwin Rauf, S.ST
b. NIP                                                      : 19670821 198903 1 010
c. Pangkat/ Golongan                              : Penata Tkt.I/ IIId
d. Jabatan                                                 : Penyuluh Pertanian Muda
e. Unit Kerja                                            : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Telah melakukan kegiatan  Sebagai Pramuwicara pada Pameran Pembangunan Pertanian Pada tanggal 21 Agustus 2017 di Lokasi Pameran Open Spic Kota Tidore Kepulauan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

                                                                                                                                    Tidore ,23 Agustus 2017 
                                                                                                                                               Penyelenggara  


                                                                                                                                                     TTD                                       
                                                                                                                                 (………………………………)




Form C


SURAT – KETERANGAN

Panitia penyelenggara Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama                                                   : Darwin Rauf, S.ST
b. NIP                                                      : 19670821 198903 1 010
c. Pangkat/ Golongan                              : Penata Tkt.I / IIId
d. Jabatan                                                 : Penyuluh Pertanian Muda
e. Unit Kerja                                            : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Telah melakukan kegiatan mengajar/melatih pada Kursus Tani Selama  8 jam, pada tanggal 15 s/d 16 Juli 2017 di BPP Kecamatan Oba Tengah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

                                                                                                                             Oba Tengah , 16 Juli 2017                                          
                                                                                                                                                 Penyelenggara

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               TTD
                                                                                                                                    (…………………………………)





Form D


SURAT - KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                                                      : Imran Jasin . SP
NIP.                                                         : 19651009 200003 1 001
Pangkat/ Golongan                                 : Pembina Tkt I / IVb
Jabatan.                                                   : Kepala Dinas
Unit Kerja                                               : Dinas Pertanian Kota Tidore Kepulauan
Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
Nama                                                      : Darwin Rauf, S.ST
NIP.                                                         : 19670821 198903 1 010
Pangkat/ Golongan                                 : Penata Tkt I / IIId
Jabatan.                                                   : Penyuluh Pertanian Muda
Unit Kerja                                               : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Telah melaksanakan kegiatan ; Monitoring dan Evaluasi  ( Monev ) Yang dilaksanakan pada tanggal 27 s/d 29 Agustus 2019
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

                                                                                                     Tidore, 30 Agustus 2019                                                                                                    
                                                                                                                            Mengetahui
                                                                                                                                           Kepala Dinas Pertanian



                                                                                                                                                 Imran Jasin, SP
                                                                                                                                                  Pembina Tkt I
                                                                                                                                      NIP. 19651009 200003 1 001
 
                                                                           


Form E

SURAT – KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama                                                   : Darwin Rauf, S.ST
b. NIP                                                      : 19670821 198903 1 010
c. Pangkat/ Golongan                             : Penata Tkt I / IIId
d. Jabatan                                                : Penyuluh Pertanian Muda
e. Unit Kerja                                           : UPTD BP3 Kota Tidore Kepulauan
Adalah pengurus/ anggota aktif Organisasi Profesi PERHIPTANI.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.
                                                                                                                                  Tidore, 3 Januari 2019                                                                                                                                                                         Mengetahui                                                                                                                                                                                 Ketua Umum
                                                                                                                                            


                                                                                                                                              TTD                      
                                                                                                                          (…………………………………)
 
                                                                            


Form F

SURAT – KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama                                                   : Karim Muhammad
b. NIP.                                                     : 1963......................
c. Pangkat/ Golongan                             : Pembina / IVa
d. Jabatan                                                : Kepala Stasiun RRI
e. Unit Kerja                                            : Stasiun RRI Kota........................
Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a. Nama                                                   : Darwin Rauf, S.ST
b. NIP                                                      : 19670821 198903 1 010
c. Pangkat/ Golongan                              : Penata Tkt I / IIId
d. Jabatan                                                : Penyuluh Pertanian Muda
e. Unit Kerja                                           : UPTD BP3
Telah melaksanakan kegiatan  Menyusun Naskah Radio  Dengan judul Cara Beternak ayam Buras dengan baik Dalam bentuk buku/ majalah/ naskah/ makalah ( terlampir) atau melaksanakan siaran……....... Pada tanggal………Di ……………………………………………..............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai dengan keperluannya.
                                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                  ....... , ............................................

                                                                                                                                                  Mengetahui
                                                                                                                                      Kepala Stasiun RRI Kota...........


                                                                                                                                                       TTD
                                                                                                                                       ( Karim Muhammad )
                                                                                                             
                                                                                                                                 










1 komentar: